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回復期リハビリテーション病棟から自宅介護への準備と手続き
回復期リハビリテーション病棟から自宅介護（在宅復帰）へ移行するための準備と手続きは、入院直後から退院前日までの「5つのステップ」で進めます。
回復期病棟には疾患ごとに「入院期限（最長150日〜180日：医療保険の発症からの日数）」が定められているため、退院間際に慌てないよう、計画的に進めることが極めて重要です。具体的な手順とスケジュールを分かりやすく解説します。
1. 【入院直後〜】病院の相談窓口への接触
まずは病院内で退院をサポートしてくれる専門スタッフを味方につけます。
- MSW（医療ソーシャルワーカー）に相談する。
- 退院支援看護師に在宅復帰の意思を伝える。
- 家族の中で誰が主に介護を担うか（キーパーソン）を決める。
2. 【入院中】介護保険の申請（未申請の場合）
自宅で介護サービス（ヘルパーやデイサービスなど）を利用するには、介護保険の認定が必要です。申請から結果が出るまで約1ヶ月かかるため、入院中に手続きを始めます。
- 申請先：本人が住民票を持つ市区町村の「介護保険課」または「地域包括支援センター」
- 必要書類：要介護認定申請書、介護保険被保険者証（65歳以上）、主治医の意見書など
- 手続きの代行：病院のMSWや家族が代わりに申請可能です。
3. 【退院2ヶ月前〜】ケアマネジャーの選定と家づくり
要介護度が確定（または見込みが出た段階）したら、自宅生活の具体的な組み立てに入ります。
- ケアマネジャーの決定：地域包括支援センターなどから紹介してもらい、契約します。
- 家屋評価（訪問指導）：リハビリ職やケアマネジャーが実際に自宅を訪問します。
- 環境整備の計画：本人の身体能力に合わせ、手すりの設置や段差解消の計画を立てます。
- 制度の活用：介護保険の住宅改修費支給（上限20万円）や、福祉用具レンタル（ベッドや車椅子）の手配を行います。
4. 【退院1ヶ月前〜】「サービス担当者会議」の開催
病院スタッフと在宅ケアチームが一堂に会し、退院後の介護プランを最終決定します。
- 参加者：本人・家族、病院スタッフ（医師・看護師・PT/OT/ST）、ケアマネジャー、在宅サービス業者
- 内容：病院でのリハビリ成果の共有、自宅での転倒リスクの確認
- ケアプランの確定：訪問介護（ヘルパー）、訪問看護、通所リハビリ（デイケア）などの曜日や回数を決定します。
- 家族への指導：おむつ交換、移乗（ベッドから車椅子への移動）、食事介助の方法を病院で家族が習う。 [
5. 【退院直前】医療面・緊急時の備え
退院後の医療体制や、体調急変時の連絡先を整理します。
- かかりつけ医（在宅医）の決定：往診や訪問診療が必要な場合は、病院から紹介状（診療情報提供書）を書いてもらいます。
- 薬の管理方法：退院時に処方される薬の確認と、一包化（1回分ずつまとめる）の依頼。
- 緊急連絡先リスト：病院、ケアマネジャー、訪問看護ステーション、救急病院の連絡先を家族で共有する。
時系列チェックリスト
| 時期 | やること | 相談・手続き先 |
|---|---|---|
| 入院初期 | 在宅復帰の希望を伝える | 病院のMSW（ソーシャルワーカー） |
| 入院中 | 要介護認定の申請 | 市区町村窓口 / 地域包括支援センター |
| 退院2ヶ月前 | ケアマネジャーの選定・自宅の環境調査 | ケアマネジャー / リハビリスタッフ |
| 退院1ヶ月前 | サービス担当者会議・介護技術の習得 | 病院 ✕ 在宅チーム ✕ 家族 |
| 退院直前 | 福祉用具の搬入・往診医の決定 | ケアマネジャー / 病院 |
ご家族だけで全てを抱え込む必要はありません。まずは病院のMSW（医療ソーシャルワーカー）に「自宅に連れて帰りたいが、何から始めれば良いか」と声をかけるのが最初の確実な一歩です。
